80%養(yǎng)老院都在賠錢，中國2.5億老人的晚年誰來扛？誰為養(yǎng)老買單

    快速創(chuàng)造的床位數(shù)、非專業(yè)的護理人員，以及未能跟上的商業(yè)保險，導致中國80%以上的民營養(yǎng)老機構(gòu)處于虧損狀態(tài)。

    社區(qū)醫(yī)生在老年公寓為老年人做推拿理療。

    北京向西，在六環(huán)的良鄉(xiāng)出口往南1.5公里處，坐落著一處16萬平方米的老年公寓。擁有奇石湖景主題公園、開心農(nóng)場、人工湖、智能化設備等，這家名為德隆睿頤苑的老年公寓，是北京最大的綜合養(yǎng)老機構(gòu)。

    不同于北京及周邊其他高端養(yǎng)老機構(gòu)動輒每月1萬元，甚至2萬多元的費用，這家老年公寓將價格定為每月3000元到6000元不等。然而，平民化的費用加特色的基礎設施，并未吸引大量老人入住，1000多張床位只有300多人入住。運營四年多，這家機構(gòu)仍處于虧損狀態(tài)。

    負責人張德倫在一次行業(yè)研討會上曾自我剖析說，“在模式的創(chuàng)新方面可能有點問題”，與會的專家和業(yè)內(nèi)人士普遍認為癥結(jié)在于：在15分鐘養(yǎng)老圈內(nèi)，缺少一家大的醫(yī)療機構(gòu)。換句話說，“養(yǎng)”高分，“醫(yī)”不及格。

    因醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不到位，導致盈利難，這是中國民營養(yǎng)老機構(gòu)的“通病”。醫(yī)療服務不到位、不可及，會讓中高端老年消費者，“拿著錢猶豫不決”。業(yè)內(nèi)人士普遍認為，中國80%以上的民營養(yǎng)老機構(gòu)均處于虧損狀態(tài)。

    “醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務需進一步銜接、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務質(zhì)量有待提高。”全國老齡辦常務副主任、中國老齡協(xié)會會長王建軍，在一次國務院政策例行吹風會上說。

    如何解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的痛點？相關部門提出“制定醫(yī)養(yǎng)簽約服務規(guī)范”，鼓勵“養(yǎng)老機構(gòu)與周邊的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展多種形式的簽約合作”。

    此舉對于“有養(yǎng)缺醫(yī)”的養(yǎng)老機構(gòu)能否奏效？“說不好，有待觀察。”一名業(yè)內(nèi)人士對記者分析，全國有近4000家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，已有2萬多家醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)建立簽約合作關系，目前看，“尚未對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合帶來顛覆性的創(chuàng)新，帶量帶效益的作用也有限”。

    對于民營養(yǎng)老機構(gòu)來說，用長期護理保險與完善的人才培養(yǎng)系統(tǒng)，或能厘清“誰付費”“誰提供服務”等核心問題，以小博大，拆除掉阻擋老年人與資本“入住”的擋板。

    缺醫(yī)的養(yǎng)老機構(gòu)

    同醫(yī)院一樣，拼床位、比硬件，是養(yǎng)老機構(gòu)“秀肌肉”的主要方式。

    養(yǎng)老這件事，由事業(yè)化逐漸向市場化轉(zhuǎn)變，可仍基本沿用了舊有的體制。如今的民營養(yǎng)老機構(gòu)仍然根據(jù)床位數(shù)量來做預算、建設養(yǎng)老設施，政府的補貼也按照床位數(shù)來發(fā)放。

    民政部的數(shù)據(jù)顯示：目前，中國各類養(yǎng)老服務機構(gòu)和設施，共有約750萬張養(yǎng)老床位，平均每千名老年人擁有養(yǎng)老床位超過30張。

    今年全國“兩會”期間，國家發(fā)改委副主任連維良稱，今后3年－5年將增加普惠性養(yǎng)老床位100萬張以上。地方政府也紛紛為養(yǎng)老床位設定目標，如南京市規(guī)劃到2020年，全市每千名老人擁有的床位應不低于45張。

    養(yǎng)老床位的建設成本高昂，少則10萬元起，一線城市甚至高達五六十萬元，政策性補貼只有1萬到6萬元不等。

    一家機構(gòu)建設多少張養(yǎng)老床位，能達到投入與運營的最佳狀態(tài)，并無定論。中民養(yǎng)老規(guī)劃院院長蘇志鋼告訴記者，在養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)達的日本，大多數(shù)機構(gòu)床位數(shù)介于50張至100張，“小機構(gòu)星羅棋布，形成嵌入式布局，整個行業(yè)重服務質(zhì)量，并不一味追求數(shù)量”。

    在中國，擁有幾百張養(yǎng)老床位，已經(jīng)是養(yǎng)老機構(gòu)的標配，一些醫(yī)院也加入了沖養(yǎng)老床位的行列?？蓴?shù)量多，并不意味著運營狀況一定好，養(yǎng)老機構(gòu)的運營狀況，看的是入住率。

    “一般入住率達到70%營收平衡，80%能盈利，100%盈利很可觀。”北京社會管理職業(yè)學院、民政部培訓中心教授屠其雷告訴記者，低于50張床位的機構(gòu)經(jīng)營會很難，50張到200張比較得當，“目前全國民營養(yǎng)老機構(gòu)平均入住率40%多、不到50%，80%的民營機構(gòu)是虧損的”。

    優(yōu)質(zhì)的、綜合性的養(yǎng)老服務，尤其是實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，是養(yǎng)老機構(gòu)盈利的關鍵。德隆睿頤苑自建了醫(yī)務室，并且對接了醫(yī)保結(jié)算，仍難突破低入住率的困局。在屠其雷看來，距離優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源太遠是其弊端，“雖然位于北京郊區(qū)，但就北京的交通狀況，有緊急情況發(fā)生時，一兩個小時都到不了市區(qū)的醫(yī)院”。

    泰康之家CEO劉挺軍在2007年進行市場調(diào)研時，便感受到了就近的醫(yī)療資源匱乏給養(yǎng)老機構(gòu)帶來的挑戰(zhàn)，“美國的家庭醫(yī)生普及程度高，醫(yī)療資源的可及性強，從社區(qū)很容易到達大醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、診所。而中國的家庭醫(yī)生體系有待完善，大醫(yī)院都集中在城區(qū)，郊區(qū)的醫(yī)療資源有限”。

    不過，在清華大學公共管理學院教授楊燕綏看來，泰康之家的CCRC（提供持續(xù)照料服務的退休老人社區(qū)）養(yǎng)老模式，將日間照料、康復、護理、資產(chǎn)管理結(jié)合起來，也只能支持康復護理服務，“急救、診斷和住院服務，是任何養(yǎng)老社區(qū)和養(yǎng)護機構(gòu)均力不能及的事情”。

    醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的“醫(yī)”，并不是簡單的感冒開藥、查體保健。學術(shù)界普遍認為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的醫(yī)護體系，由急救、門診、住院、醫(yī)療康復、失能失智護理、臨終安寧和慢病管理七大專業(yè)服務構(gòu)成。

    “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，并不是在醫(yī)院里開幾張養(yǎng)老床位，或者在養(yǎng)老機構(gòu)招幾個巡診醫(yī)生就能實現(xiàn)的。”北京市老年志愿者協(xié)會秘書長馬乃篪告訴記者。馬乃篪曾在北京中醫(yī)醫(yī)院擔任主治醫(yī)師多年，“門診醫(yī)生在給老年人看病時，需要根據(jù)大量數(shù)據(jù)、資料重新做診斷，如果這些在養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)能完成一部分工作，才能叫做醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。

    中國目前有2萬多對簽約的養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)院，簽約后，這些分別由民政部門與衛(wèi)生部門管理的機構(gòu)，能否真正“結(jié)合”，一些學者頗有質(zhì)疑。

    養(yǎng)老服務與醫(yī)療有明顯的界限，想要打破并非易事，一名上海的業(yè)內(nèi)人士對記者分析，“這種情況下，上馬更多的養(yǎng)老床位，獲客效果并不好，反而有成為累贅的風險。”

    誰為養(yǎng)老買單

    在養(yǎng)老行業(yè)，難以融合的并不只有衛(wèi)生與民政系統(tǒng)，商業(yè)保險、基本醫(yī)保也是難啃的骨頭，這也恰恰是決定行業(yè)發(fā)展的核心——支付問題。

    對老年人而言，長期護理很重要。因此，國內(nèi)外都開發(fā)出長期護理保險，這是一種為因年老、疾病或傷殘而喪失日常生活自理能力從而需要長期照護的人，提供護理費用或護理服務的保險。國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，至2018年末，全國60歲及以上人口為24949萬人。

    2019年9月11日，國務院總理李克強主持召開國務院常務會議指出，現(xiàn)在許多老年人對商業(yè)保險有需求，市場潛力巨大，但國內(nèi)可供60歲以上老人選擇的商業(yè)養(yǎng)老保險品種少之又少。“相關部門和機構(gòu)要通過精算等手段，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)保險，增加老年人可選擇的商業(yè)保險品種，加快推進長期護理保險試點，發(fā)揮保險的支撐作用。”

    2016年，中國開始在15個城市試點長期護理保險，試點地區(qū)學習德國長期照護保險制度的“護理保險跟從醫(yī)療保險”，即長期護理保險以醫(yī)療保險參保人為覆蓋對象。

    早在2012年，山東青島便嘗試長期護理保險。當時，青島的醫(yī)保部門看到很多老年患者“壓床”，醫(yī)保為此平均每年需要為一名患者多支付1700元。青島市決定，以從醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)的方式籌資，患者可以到醫(yī)院或養(yǎng)老機構(gòu)所辦的醫(yī)務室接受長期護理、生活照料等養(yǎng)老服務。經(jīng)過測算，一年170元就可以照顧好一名患者；三年后，長期護理保險沒有增加醫(yī)保支出，反而是降低的。

    2018年底，青島市發(fā)布的《長期護理保險暫行辦法》，規(guī)定了參保人經(jīng)過長期照護需求等級評估后，可申請護理保險待遇；參保人基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理費用，可以得到70%－90%的報銷。

    “長期護理保險減輕了老年人的負擔，擴大了機構(gòu)的入住率，很多機構(gòu)達到100%入住率，實現(xiàn)良性運營。”屠其雷告訴記者，“青島的服務人員比北京收入還高，護理保險起了很大的作用。”

    在試點城市初見成效后，不少試點外的城市，如北京，也在跟進，但跟著醫(yī)?；鹱叩姆绞?，對于整體產(chǎn)業(yè)發(fā)展與養(yǎng)老問題的解決，仍然功能有限。

    太保安聯(lián)發(fā)布的研究報告顯示，上海長期護理對于機構(gòu)養(yǎng)老支付標準為每月600元－900元，長期護理基金支付85%，但從上海、北京護理機構(gòu)供給情況來看，目前普通中檔養(yǎng)老服務機構(gòu)每月花費通?？蛇_4000元－5000元，中高端機構(gòu)可超過1萬元，社會長期護理保險僅能負擔15%－20%的機構(gòu)費用支出，補償水平有限。

    由于中國醫(yī)?；鸾Y(jié)余狀況不太樂觀，試點城市的籌資水平，甚至不如“老師”德國在上世紀90年代中期的水平。比如，青島、長春和成都的籌資水平，大體相當于醫(yī)保繳費基數(shù)的 0.5%，上海的籌資費率是 1.1%，而德國在推出長期護理保險制度之初，籌資費率就達到了1.7%。

    此外，由于目前的長期護理保險的支付體系、結(jié)算系統(tǒng)具有醫(yī)保特色，國內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu)想要開展國際合作也難過支付的關卡。“山東半島的幾個城市與日本、韓國的不少養(yǎng)老機構(gòu)談過養(yǎng)老方面的合作，但是支付體系、結(jié)算系統(tǒng)不一樣，進入不了報銷系統(tǒng)，合作都無法繼續(xù)。”蘇志鋼說。

    商業(yè)長期護理保險被寄予厚望。中國保險學會與中國社科院世界社保研究中心發(fā)布的報告顯示：從2005年至今，中國商業(yè)長期護理保險發(fā)展仍不成熟，與其他人身保險產(chǎn)品相比，市場份額仍相對較小。

    原因在于，這個險種在發(fā)展過程中相關政策及法律法規(guī)尚不完善，護理保險產(chǎn)品也無明確定義、缺乏相關精算數(shù)據(jù)，護理服務體系也不健全。

    即使在美國，商業(yè)長期護理保險也是一個難于管理的產(chǎn)品。美國目前只有15家公司還在出售長期護理保險產(chǎn)品，而在高峰期的上世紀90年代，將近130家公司逐鹿這一領域。

    美國Genworth金融集團CEO托馬斯•麥金納尼撰文稱，大多數(shù)公司當初對產(chǎn)品的定價假設與現(xiàn)實相比有很大偏差，導致了巨大虧損的產(chǎn)生。比如，當年競爭激烈時，不少公司推出了終身給付的產(chǎn)品，如今的產(chǎn)品都設置平均三年左右的期限，并給賠付設置每月4200美元的上限。

    很多美國公司都“玩不轉(zhuǎn)”的商業(yè)長期護理保險，習慣了只是給社會長期護理保險開展經(jīng)辦服務的中國保險公司，能否重新?lián)炱饋恚?/p>

    至少商業(yè)誘惑力是巨大的。太保安聯(lián)的報告認為，如將社會保障體系不足以支付護理支出的部分，作為商業(yè)保險補充的服務空間，則僅北京和上海商業(yè)護理保險潛在規(guī)模就已接近千億元。

    護理人員匆忙上崗

    無論如何，中國目前有超過4000萬失能和部分失能老年人，這些人的養(yǎng)老護理，離不開專業(yè)的護理人員。

    在中國，養(yǎng)老護理人員的培訓，常常是師傅帶徒弟，培訓人員絕大多數(shù)年齡40歲、50歲，很多來不及培訓就匆忙上崗。即便如此，缺口還是極大。

    “從很多地方試點來看，現(xiàn)在從業(yè)人員主要以農(nóng)民工為主。沒有受到專業(yè)訓練，待遇水平很低，流動性很大，這樣不利于專業(yè)隊伍的建設。”中國勞動和社會保障科學研究院院長金維剛曾表示，“現(xiàn)在這個缺口非常大，據(jù)一些地方不完全統(tǒng)計，在測算地區(qū)的缺口達到150多萬。”

    在養(yǎng)老體系成熟的國家，護理人員一般接受過大學、大專教育后，再經(jīng)過三個月或五個月的培訓，才能上崗。而中國大多沒有職業(yè)培訓，蘇志鋼認為，“首先整個行業(yè)并不被認為與其他行業(yè)是平等的。”有些機構(gòu)會做突擊培訓，一般幾個星期就能出一批人。

    其實相關部門在養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)方面制定了不少標準，但基本是與設施等硬件相關，與人相關的標準非常少。

    “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中，醫(yī)師、護士的培訓機制很成熟，但在養(yǎng)護方面，以前只有一個‘養(yǎng)老護理員’，其實就是護工的延伸，去年還取消了。新的標準還沒出來。”屠其雷說。

    康復輔具方面，國務院發(fā)布的《關于加快發(fā)展康復輔助器具產(chǎn)業(yè)的若干意見》提出，到2020年，中國康復輔助器具產(chǎn)業(yè)規(guī)模要突破7000億元?？芍袊目祻洼o具領域，連一個正規(guī)的職業(yè)都沒有。

    在日本，僅僅圍繞康復輔具，便有輔具咨詢師、輔具維修師等職業(yè)，前者為老年人提供輔具使用的咨詢，輔具的處方由康復治療師來開具。中國目前仍然不存在輔具咨詢這一職業(yè)，設立康復輔具技術(shù)專業(yè)進學校，也不過才十年時間。

    種種問題下，導致的結(jié)果便是：五星級酒店招收合格員工很容易，但是養(yǎng)老機構(gòu)卻很難招到合適的護理人員。

    上述業(yè)內(nèi)人士接受記者采訪時稱，人才的培養(yǎng)，與行業(yè)的發(fā)展、運營模式的整體創(chuàng)新是相輔相成的，“中國先進的臨床治療技術(shù)比較強大，需要將醫(yī)學技術(shù)真正輻射到養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)、居家，才能盤活整個生態(tài)”。

    快速創(chuàng)造的床位數(shù)、非專業(yè)的護理人員，以及未能跟上的保險，使得養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的投資環(huán)境、產(chǎn)業(yè)環(huán)境，總體給人一種急功近利的印象，也讓很多有需求者始終在專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)門外徘徊。