2019年上半年中國醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)優(yōu)化及影響行業(yè)變革因素分析[圖]

    伴隨著人口老齡化、慢性病患病率顯著增長，新設(shè)備、新技術(shù)、新藥品不斷應(yīng)用于臨床以及醫(yī)?；I資增速放緩、醫(yī)保目錄調(diào)整節(jié)奏加快等因素，醫(yī)保資金的收支壓力與日俱增。醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)優(yōu)化是趨勢，未來資金使用更趨合理化，醫(yī)保資金的騰籠換鳥將深刻影響行業(yè)變革。

    2018年5月31日，在《深化黨和國家機(jī)構(gòu)改革方案》印發(fā)兩個月后，國家醫(yī)療保障局正式掛牌，根據(jù)國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，醫(yī)保局整合了人力資源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責(zé)，原國家衛(wèi)計委的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國家發(fā)展和改革委員會的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé)，以及民政部的醫(yī)療救助職責(zé)，基本醫(yī)療保險費、生育保險費交由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收。新的國家醫(yī)療保障局兼具市場準(zhǔn)入、藥品定價、醫(yī)保支付等職能，未來有望真正做到“三醫(yī)聯(lián)動”，在醫(yī)?？刭M和擴(kuò)大保障方面做到更加精細(xì)化管理，醫(yī)保局的成立有望加速醫(yī)保支付方式改革的進(jìn)程。

    國家醫(yī)保局首次實現(xiàn)了三大基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理，作為醫(yī)療的主要支付方，同時參與到醫(yī)療定價和診療行為引導(dǎo)中，將大大提高定價、支付等政策推進(jìn)的效率。醫(yī)保局的成立為行業(yè)后端政策的制定與落實奠定了堅實的基礎(chǔ)，醫(yī)改將步入深水區(qū)深刻影響著未來產(chǎn)業(yè)變革。

國家醫(yī)療保障局職能

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    國家醫(yī)保目錄調(diào)整呈現(xiàn)加速態(tài)勢，覆蓋范圍不斷拓展助推臨床用藥可及性大幅提升。自2017年起，國內(nèi)已進(jìn)行了一輪國家醫(yī)保目錄調(diào)整以及三輪醫(yī)保談判目錄調(diào)整，醫(yī)保目錄的調(diào)整節(jié)奏呈現(xiàn)加快趨勢。隨著醫(yī)保目錄的不斷擴(kuò)充，更多的臨床價值高的癌癥、罕見病以及重大疾病治療用藥、慢性病用藥、兒童用藥、急搶救用藥、職業(yè)病特殊用藥等納入醫(yī)保支付，臨床用藥的可及性大幅提升。

2018-2019年國家醫(yī)保目錄調(diào)整情況

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    2019年4月17日國家醫(yī)保局發(fā)布《2019年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》，即將對國家醫(yī)保目錄以及新一輪醫(yī)保談判目錄進(jìn)行調(diào)整，具體包括藥品調(diào)入和藥品調(diào)出兩項內(nèi)容，此次調(diào)入的西藥和中成藥應(yīng)當(dāng)是2018年12月31日（含）以前經(jīng)國家藥監(jiān)局注冊上市的藥品。按照工作方案披露的工作程序，藥品目錄調(diào)整分為準(zhǔn)備、評審、發(fā)布常規(guī)準(zhǔn)入目錄、談判、發(fā)布談判準(zhǔn)入目錄5個階段，常規(guī)目錄預(yù)計2019年7年發(fā)布、談判準(zhǔn)入目錄預(yù)計2019年9-10月發(fā)布。

    醫(yī)保籌資增長逐漸放緩，結(jié)余率處于歷史低水平位置。2018年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實現(xiàn)總收入20233.22億元，同比增長14%，總支出16789.43億元，同比增長17%，由于兩保合一漸進(jìn)尾聲，同比口徑下收入增速與支出增速較往年同期有所下滑。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險全年實現(xiàn)結(jié)余3443.79億元，結(jié)余率為17%；實現(xiàn)累計結(jié)余21694.57億元，累計結(jié)余率為129%，均處于歷史較低水平位置。伴隨著我國人口老齡化迅速攀升，慢性病患病率顯著增長，新設(shè)備、新技術(shù)、新藥品不斷應(yīng)用于臨床，醫(yī)療費用支出高企，我國醫(yī)保資金面臨著較大的收支壓力問題。

2008-2018年我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險累計結(jié)余情況

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    行業(yè)的發(fā)展與居民的醫(yī)療總需求息息相關(guān)，而醫(yī)療總需求又與醫(yī)保支出的規(guī)模與增速關(guān)系緊密，醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展往往是醫(yī)保支付端驅(qū)動的。然而，隨著參保人數(shù)難以繼續(xù)大幅增加，未來醫(yī)保收入主要來源于人均收入增長與財政補貼，然而我們預(yù)計后兩者難以支撐醫(yī)保收入保持較快增長。從更長遠(yuǎn)的角度來看，人口老齡化的到來將進(jìn)一步縮小醫(yī)保收入的來源，未來醫(yī)保收支壓力將與日俱增。

    在無大量醫(yī)保增量資金支持的大背景下，醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰εc居民日益增長的醫(yī)療需求之間的矛盾將會逐漸激化，解決矛盾的辦法一是通過商業(yè)醫(yī)療保險的介入擴(kuò)展醫(yī)保資金的來源，二是通過醫(yī)保控費以及優(yōu)化支付結(jié)構(gòu)，騰挪空間滿足新增的醫(yī)療需求。然而，商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展尚處于初步發(fā)展階段，未來短時間內(nèi)很難滿足醫(yī)保收支缺口，未來醫(yī)?？刭M仍將是主旋律。

2014-2018年我國基本醫(yī)療保險歷年參保人數(shù)（億人）

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2014-2018年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員結(jié)構(gòu)（億人）

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    優(yōu)化結(jié)構(gòu)本質(zhì)上是存量醫(yī)保資金的騰籠換鳥，通過壓縮輔助用藥、降低過期原研藥與仿制藥的價格以及按病種付費、按人頭付費等多種醫(yī)保支付方式改革，不僅在三醫(yī)聯(lián)動后為醫(yī)療服務(wù)提價的醫(yī)保支付提供重要支撐，而且為新納入醫(yī)保目錄品種、醫(yī)保談判品種、大病醫(yī)保的支付以及創(chuàng)新藥、臨床急需用藥的普及性騰挪空間，提升醫(yī)保資金的運用效率。

    我國醫(yī)保資金使用效率尚待提高，未來使用將趨合理化。輔助用藥仍占據(jù)較大比例：雖然近年來輔助用藥在樣本醫(yī)院市場的銷售額占比逐年下滑，但仍維持較高水平。2018年第四季度重點城市樣本醫(yī)院（>=100床位）的臨床用藥結(jié)構(gòu)中，治療性用藥占比約42%，而輔助用藥仍占據(jù)著約23%的市場份額。根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，從2015年至今全國各地約有16個?。ㄊ校┏雠_對輔助用藥或重點監(jiān)控用藥的政策18個，近期衛(wèi)健委披露國家版輔助用藥目錄擬于近期下發(fā)，未來輔助用藥將得到持續(xù)壓縮。2）大量專利過期原研藥仍然占據(jù)主要的市場，加快推動通過仿制藥一致性評價以及帶量采購、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)改革等配套措施，未來將逐步替代原研藥以節(jié)省醫(yī)保資金，提升資金使用的效率。

2018Q4國內(nèi)重點城市樣本醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)占比

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    醫(yī)療保障改革涉及利益主體多，管理鏈條長，平衡難度大，特別是醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，利益主體多元化訴求日益明顯，深化改革需要付出更大努力。醫(yī)保局成立后，醫(yī)療保障工作的總體思路將逐步從以增量為主轉(zhuǎn)向更加關(guān)注存量改革、從被動支付轉(zhuǎn)向主動購買、從碎片化轉(zhuǎn)向更加強調(diào)統(tǒng)一性，對醫(yī)療保障作出根本性、整體性、系統(tǒng)性及長遠(yuǎn)性的制度安排。

    醫(yī)療保障重點改革將從完善制度體系建設(shè)、深化重點領(lǐng)域改革、加強醫(yī)?；鸸芾怼⒑粚嶀t(yī)保工作基礎(chǔ)等四個重點方向著手，有望真正做到“三醫(yī)聯(lián)動”，在醫(yī)?？刭M和擴(kuò)大保障方面做到更加精細(xì)化管理，醫(yī)保局的成立有望加速醫(yī)保支付方式改革的進(jìn)程。

我國醫(yī)療保障工作的總體思路與重點改革方向

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    近年來，醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)部分化加劇，分化的背后是臨床用藥結(jié)構(gòu)的改變，而這又源于醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)的動態(tài)調(diào)整，醫(yī)保資金的騰籠換鳥將深刻影響行業(yè)變革。

    相關(guān)報告：智研咨詢發(fā)布的《2019-2025年中國醫(yī)保信息化行業(yè)市場潛力現(xiàn)狀及投資戰(zhàn)略研究報告》